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科学是如何把吸烟定成肺癌元凶的?(上)

2014年02月10日 来源:烟草在线据新浪博客报道 作者:徐正
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  烟草在线据新浪博客报道  在欧美,20世纪初年曾风光无限的卷烟,到了中后期“变脸”,坠落成危害健康、导致癌症的祸水。导致这惊天逆转的根基是医学界取得了大量的吸烟致肺癌的铁证。科学结论让更多的人觉醒,推动了与吸烟有关的政治、商业、文化、卫生方面一系列的变化。

  早年对吸烟危害的研究

  300前,随烟草制品流行到世上后,吸烟对健康的危害同步就在展露,开始被人们感知。在1761年,就有一伦敦的药剂师、业余科学家(希尔),散发小册子,分析举证说明“鼻烟也能引起嘴唇、口腔和咽喉的癌症”。不过未得到社会的正眼相看。

  以后,一直到上个世纪初,不断有医生根据其临床所见,发文指出吸烟对健康的危害。在上个世纪的30、40年代,还有医生提出了“烟草心脏综合征”,包括心律不齐、心绞痛和有时心脏突然停止跳动。有医生把口腔癌归因于吸烟。

  这期间,医生研究了吸烟对心脏的影响,结论是吸烟会加快基础代谢心率和血压,这主要归因于烟草中的尼古丁(烟碱)。并建议冠心病和高血压的病人不要吸烟。

  曾有人(1940年)用小鼠试验,得到的结论是怀孕母鼠生的小老鼠有的体重小、发育迟缓;但也有的小鼠未受影响。从现在的观点看,这些实验方案设计有缺陷,数据很难引出必需戒烟的结论。

  此外在40年代,阿根廷科学家洛夫分析出烟草焦油的组成,里面含有已被确认的强致癌物质,如多环芳烃(苯并芘)。利用烟草的焦油能刺激兔子长出肿瘤。不过这些实验室、动物试验的结论,还不能简单外推到人身上。

  谁也拿不出的绝对证据

  到上个世纪的中期,已有好多人感受到吸烟的危害,有些人看到这些研究结论立马戒烟,社会上出现了戒烟的组织。但在社会上,吸烟的人还在不断增加,要说服众多的吸烟者极困难;特别是有好多与烟业利益相关者还有种种说法,不乏有鸡蛋里面挑骨头的架势;一些吸烟的医生也希望能看到绝对的证据。

  要确定疾病的病因当时还缺少方法。被公认的“科赫三原则”可确定细菌致病的病因,可对吸烟不适用。该原则简单说是:

  1. 患病者身上有这细菌,能分离出来确证;

  2. 该细菌可培养和纯化;

  3. 再把纯化的细菌转到健康的动物上,能引出相同的疾病。像肺结核,伤寒,鼠疫等疾病都是使用该法则找到了罪魁祸首,以后才得以控制。

  怀疑由吸烟造成的疾病,不管是心血管疾病、呼吸系统的疾病,以及各种癌症,都是慢性病,由多种因素长时间发力造成;烟雾不是一种细菌,无法培养。显然,比照“科大师”的原则无法确定吸烟与哪些疾病的因果关系。

  如何能确定吸烟有害,找到让反禁烟的顽固分子,甚至烟草利益集团,也无法挑剔的绝对证据呢?个例不行!确有人终生吸烟还享高寿,也有人不吸烟得肺癌;试验动物不行,这有物种的差异,发生在小鼠身上的不一定会出现在人身上,谁能拿人来做实验呢?实验室的分析推理也不行,那里条件太典型了,卷烟雾气中的毒物浓度较小。可要怎样才行呢?

  1954年有人在著名的医学杂志《柳叶刀》上给出了如下“完美”的试验方案:

  1. 找到一些人类志愿者,他们愿意在支气管上每天涂上一层卷烟焦油;

  2. 这项实验一定要做上20或25年;

  3. 实验对象一定要在有空调的住处待满所有时间,一个小时也不能离开,以免不要让污染的空气给弄脏;

  4. 在第25年的最后,他们必须接受手术或验尸来确定实验结果。

  这个实验方案只能用来说说而已。有谁报名当应试的自愿者呢?那个实验又能在如此苛刻的条件下持续20年,而且在实验末还需志愿者献身呢?暂且不说由谁来做,钱从何来?如果非要这样的实验证据才使人信服,只能眼睁睁地看到卷烟对人体健康的肆虐(因为那时已有很多医生发现吸烟有危害,苦于无法让更多的人信服)。

  走访调查揪出肺癌的祸首

  但意外的是,这却由一个疾病发端,最终确证了吸烟的危害。这个病就是导致死亡的肺癌。保险公司经营的人寿保险离不开发病率、死亡率、期望寿命等数据。他们雇佣了优秀的数理统计人员来研究相关的流行病学。是他们取得了肺癌发病率的数据,如英国的肺癌发病率从20年代到40年代增加了十五倍;这增长又与国内卷烟消费量的增长相平行。中间是不是有什么联系呢?这激起了部分医学家的思考,相关的研究不断地进行,科学的证据源源不断的出来。下面列举几个著名的研究。

  之一,1947年,英国的多尔(生物统计学家)和研究者希尔,在伦敦及周边选了20家医院的肺癌病人做病例组,同时安排了其他的病人来对照;每家医院都有一个社工和患者做访谈调查。访谈以广撒网的方式设计问题,包括离煤气厂的远近,吃炸鸡的次数,晚餐爱不爱吃香肠等问题,尽管多尔不相信肺癌与吸烟有关,但他在问题中暗藏了对吸烟习惯的调查。到1948年5月,收到了156份访谈结果,经反复筛选,发现与肺癌有确切关联的原因,只有一个!就是吸烟。以后陆续收到更多的访谈报告,进一步加强了这种联系。吸烟的多尔,在得到数据后毅然地把烟戒掉。随后以“吸烟与肺癌”的论文发表在当年9月的《英国医学杂志》上。

  之二,几乎同时,美国的医学生温德尔,在著名的肺外科医生格雷厄姆的支持下,也进行了类似的访谈研究,研究者询问肺癌患者和对照的其他病人的吸烟史,计量两组中吸烟者与非吸烟者的比例,评估吸烟者是否得肺癌的多,并与对照组比较,用这种得出了吸烟导致肺癌的设想。文章稍早于多尔的论文发表在《美国医学协会杂志》(JMMA)上。同样的,感受到肺癌的威胁,格雷厄姆立即戒掉吸了50年的卷烟(不幸的是格雷厄姆在戒烟5年后,没逃脱肺癌的致命打击)。

  隔岸观火似的前瞻性研究

  上述两个研究都是回顾性的研究,即对已得了肺癌的病例的访谈。被人挑剔的是,回忆可能有偏差,对照组也许有忽略。能不能进行前瞻性的研究呢(即把研究对象选定,研究方式预定好,相关的影响因素纳入统计范围,在这些条件下,根据这些因素去做持续的跟踪研究,分析判断)?这很难,但更说明问题,因为只是在等待未来的结果,无人主观去干预。这类似隔岸观火,燃烧的全过程与观察者无关,看到和记录的可不受干扰。

  之三,还是前面那个希尔,在50年代初天才的设计了第一个前瞻性试验。他发现个资源:英国的医疗是国有化的,于是医生们的名单(6万之多)都注册在案;这些医生在去世注销时,会准确登记其死因。于是巧妙地构成了一个天然的大实验室,为研究所用。1951年10月,多尔和希尔给分布在全英国的近6万医生寄了简单的调查表,只请他们标明有无吸烟习惯、估计吸烟的总量,5分钟就可完成问卷,并寄回。很快就收回了41024份问卷,研究者即把他们分为两类:吸烟者和非吸烟者。随后,多尔和希尔就坐下来“观察”,静等事态的发展。即每当有医生去世时,就去联系登记处,了解原因,再把因得肺癌死的列出来。研究的过程简单得不能再简单了,认得字,会加法就行了,但时间可能要拖得很长。

  但没想到结论还是来得较快。到了1954年3月,在29个多月里,共去世了789例,其中因肺癌死的有36例。这36例,个个在当年填写的都是吸烟者。结论不容置疑,不吸烟不得肺癌!这一前瞻研究的结果在1956年发表,非常具有说服力。与《柳叶刀》那理想的试验方案相比,有异曲同工之妙,还不用等到25年就出了结论。

  在这些试验的鼓舞下,世界各地都有医学家进行类似的流行病学的调查,吸烟与肺癌的关系愈来愈清楚。

  揭出烟与癌的关联特征

  之四,前瞻性研究具有超强的说服力,但多尔还不满足这个结果。他参照当年科赫大师,试拟出慢性病确定病因的原则。这时已发表了一些研究数据,仔细分析之后,他看到就“肺癌与吸烟”来说,因果关联有更多的特征:

  1. 强烈性:吸烟者患癌风险增加5到10倍;

  2. 一致性:大洋两岸的研究,环境不同,人群不同但结果相同。

  3. 特定性:烟雾进入了病发的特定器官——肺;

  4. 时间性:吸烟越久,得肺癌风险越高;

  5. 生物梯度性:吸烟量越大,风险越高;

  6. 合理性:烟里的致癌物导致病变,解释不牵强;

  7. 清晰性:焦油致癌有小鼠试验支持。

  8. 类似情况的相似性:吸烟不仅与肺癌,还与嘴唇、嗓子、气管、食道等处的癌有关。

  这多个方面构成了吸烟导致肺癌的完整的证据链,统统指向肺癌的凶手——吸烟。就像法官判定凶案一样,不是孤证,而是靠一系列的证据(动机、人证、物证、凶器、现场探查等等),才能办成铁案。希尔提出的这些原则,堪比科赫的三原则。

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