作者和一名当地人站在一家药房前，在一家正式销售烟草的杂货店附近放养NRT口香糖。（照片由Sudhanshu Patwardhan提供）

不丹，一个以“国民幸福总值”来衡量其财富的国家，可能已经毫无戒心地成为一种新形式的帝国主义的受害者：健康帝国主义。西方烟草控制政策的盲目复制粘贴，加上当地的镀金行为，可能使不丹陷入混乱。对这个内陆国家的访问使作者对禁烟而没有提供与当地相关的创新戒烟工具如何威胁到香格里拉有了独特的见解。

禁忌王国

自1980年代以来，不丹采取了一系列全区范围的烟草控制措施，最终于2004年通过国民议会的一项决议宣布在全国范围内禁止销售烟草制品。一夜之间，不丹成为全球烟草控制的典型代表，成为对抗跨国烟草公司巨人的新兴大卫。保姆国家主义者得到了一条生命线，“p”字——禁酒——在酗酒和禁毒运动连续失败 150 多年后复活了。2010年的《烟草控制法》进一步将烟草制品的获取、供应和吸引力写入法律，并赋予了逮捕那些销售甚至拥有未缴税烟草供个人消费的人的广泛权力。不丹已经准备好成为一个无烟社会。一个幸福的国家也会变得更健康。理论上。

市场力量接管

2010年至2019年之间的过山车之旅在世界卫生组织区域办事处2019年出版的《大禁令：不丹迈向无烟社会的旅程》中有所体现。这一时期的一大成就是公共场所吸烟明显减少。否则，乐观的标题掩盖了出版物中承认的失败禁令的细节。这是一个关于善意被糟糕的执行破坏的经典故事。报告的一个亮点是执行禁令的困难，不丹大多数商店的柜台下都有烟草制品就证明了这一点。根据全球青年烟草调查结果，13岁至15岁青少年的烟草使用率从2006年的24%上升到2013年的30%。2010年至2013年间，最初法律要求的严厉处罚导致80多人被监禁。对于一个逐渐从仁慈的绝对君主制转变为民主君主立宪制的国家，人民对惩罚的不成比例越来越不满。世卫组织的报告指出，公众的愤怒和立法者的反思导致了修正案和更温和的惩罚，法律的“爪子（被）修剪了”。在2010年至2014年期间，吸烟和无烟烟草制品的个人拥有量稳步增加。该禁令及其执行被证明是无效和站不住脚的。然后 Covid-19 发生了。

撤销失败的禁令

由于从印度和其他地方走私的有烟和无烟烟草制品黑市的蓬勃发展，政府显然正在失去收入。对烟草走私者带来Covid-19病毒的恐惧足以成为采取果断行动的借口。2021 年 7 月，政府修订了 2010 年法案，从而取消了长达十年的本地烟草销售禁令。

推翻禁令的政客们的实用主义与之前的禁酒政策形成了鲜明的对比。今天，烟草销售和消费仍在继续，根据最新（2019年）世卫组织逐步监测方法（STEPS）数据，目前15至60岁的人中有24%使用烟草制品。可悲的是，这项禁令并没有使不丹成为一个无烟社会。有趣的是，电子烟现在在首都廷布的一些杂货店也有售，并吸引了吸烟者和从不吸烟者的使用。这些措施不受监管，也未被用作戒烟工具，这是公共卫生的另一个关注领域。禁令也可能不是这些产品的答案。平衡当前吸烟者对更安全替代品的需求与防止青少年和非吸烟者吸食的法规将是关键。

通过“成瘾”镜头窥视

我首先在 2019 年世卫组织报告中读到该禁令的全面失败，然后听说在全球 Covid-19 大流行期间撤销了禁令。在这种情况下，不丹是如何登陆的？当然，还有经济学在起作用：需求、供应以及与精灵从瓶子里出来有关的东西。当我戴上医生的帽子时，一个关键的解释盯着我：对现有的120,000名烟草使用者缺乏戒烟支持。自1990年代以来，不丹出版了大量自我祝贺的出版物和世卫组织向不丹颁发的众多奖项，这些出版物的重点是在提高认识和限制获取和使用方面取得的成功。2011年，这位佛教僧侣因持有价值2.54美元的未缴税款烟草而被判入狱三年，这起案件忽略了他很可能对烟草上瘾，并且可能需要的不仅仅是惩罚才能戒烟。在没有烟草制品的情况下，他本来应该获得更安全的尼古丁来控制尼古丁戒断并缓解对尼古丁的渴望。这一评估不应被用来诋毁烟草使用者。相反，它应该提醒那些从事烟草控制的人，在不提供替代品的情况下向尼古丁依赖者宣讲是不够的，也是不道德的。用《烟草控制框架公约》（FCTC）的词汇来说，一项关键的需求方减少措施是提供烟草依赖治疗和服务。《烟草控制框架公约》第14条对此有所规定，但在包括不丹在内的低收入和中等收入国家很少实施。最近，我亲眼目睹了该国与烟草使用率上升以及缺乏戒烟产品和服务的斗争。

戒烟：贫穷、高维护的表亲

在不丹，与大多数中低收入国家一样，烟草控制总体由公共卫生专家负责，戒烟具体（单独）属于精神科医生的职权范围。由于各种原因，这两个群体都对戒烟感到兴奋。公共卫生专业人员在治疗个别患者方面往往很少或根本没有经验，并且越来越多地被兜售一种单维的叙述，即烟草流行完全是由烟草公司的商业既得利益（“载体”）驱动的。对他们来说，烟草使用者是烟草业的受害者，应该被贴上瘾君子的标签，然后被宣扬戒烟。另一方面，精神科医生通常致力于治疗既定的心理健康状况和严重的精神疾病，即使在“戒瘾”领域，也优先考虑药物滥用治疗和酒精戒瘾，而不是戒烟。使用尼古丁替代疗法和其他药物干预进行戒烟成本高昂，需要一定程度的培训和资格才能开处方，因此大规模提供的成本过高。他们也并非没有失败，在对照临床研究中，一年的戒烟率约为20%，而在现实世界中的成功率要低得多。戒掉冷火鸡的成功被高估了，往往会导致政策制定者对戒烟容易的错误信念和态度。另一方面，公共卫生烟草控制宣传活动和宣传是高度可见的、可扩展的、内在有价值的努力，而且大多数不需要影响评估作为成功的证明。因此，《烟草控制框架公约》第14条仍然是减少全球烟草危害的一个被忽视的工具，很少或根本没有从国际捐助者和国家政府那里获得资金，也没有从制药公司或烟草公司获得任何创新兴趣。

更安全的尼古丁在不丹未广泛使用

医疗保健专业人员的尼古丁文盲和缺乏更安全的尼古丁替代品可能导致烟草使用者戒烟不良。通过对药店的实地考察以及与不丹一线医护人员的讨论，我注意到廷布的一些药店最近才有2毫克和4毫克的尼古丁口香糖，但没有库存贴片。患者来柜台购买这些药物，但几乎没有记录说明他们服用了多长时间，他们的戒烟率和复发率以及他们的医生是否在他们的戒烟过程中支持他们。伐尼克兰或安非他酮不能用于戒烟。与世卫组织2019年和2024年出版物的主张相反，“国家戒烟热线”不涉及戒烟支持。不丹的大多数医疗保健专业人员在印度、斯里兰卡和其他附近的亚洲国家接受本科和研究生培训。与世界其他地区类似，不丹的医生对开尼古丁替代疗法没有信心，并且可能对尼古丁本身抱有误解。在过去五年中，他们没有接受过任何与戒烟有关的培训，而且与不丹的其他药物不同，尼古丁替代疗法不再免费或以补贴价格提供。

所有人的凝视时间？

不丹在禁烟问题上的倒退尚未得到足够广泛的报道或分析。不丹未能控制烟草销售，尽管有禁令，但烟草使用量有所增加，这应该给所有相关方敲响警钟。被吹捧为其他国家消除烟草危害的榜样，反而变成了一个警示故事，说明为迎合国际资助者和组织而制定的糟糕政策。随着全球地缘政治秩序的迅速变化，少数西方国家对中低收入国家国家卫生政策制定的不当影响也是一个令人担忧的问题。由英国、挪威和澳大利亚资助的《2030年烟草控制框架公约》等项目继续发布《不丹烟草控制投资案例》（世卫组织/联合国开发计划署，2024年2月）等报告，无视禁令的教训，大多没有意识到当地的能力问题，也没有解决当前烟草使用者对更安全的尼古丁替代品的需求。中国和印度等新兴的强大经济体将不再容忍过去的殖民列强和帝国主义国家干预其卫生政策，但其他中低收入国家也不应容忍。

迈向国民健康总值

对于一个拥有约75万人口的国家来说，烟草使用据称每年导致200至400人死亡，这些都是可以预防的死亡（旁注：同一年的数据在世卫组织的两份报告中差异很大）。全球烟草控制使不丹烟草使用者及其家人失望。对于一个建立在可持续发展原则基础上的国家来说，有风险的吸烟和无烟烟草制品在社会中没有立足之地。不丹的山脉、清新的空气、幸福的笑容和爱好和平的人民应该拥有烟草控制倡议，而不是被迫采用西方的意识形态或政策。这将要求不丹的医生和药剂师了解戒烟和减少危害的科学，并使戒烟变得性感。尼古丁替代疗法产品的可用性、更安全的尼古丁替代品的创新以及改进的戒烟服务将需要得到政府的保证和激励。这有可能让他们的国家为子孙后代更幸福、更健康。

免责声明：作者在这里或其他地方的工作致力于使用道德和科学的循证方法来消除所有危险形式的吸烟和无烟烟草制品的危害。本文基于作者与不丹专家和非专业人士的个人对话，以及对商店的访问以及对世卫组织关于这一主题的最新两份报告的分析。本文的目的是揭示脆弱的中低收入国家在不受约束的卫生帝国主义方面的经历，以就这种做法的影响和影响进行深入了解和辩论。作者对不丹国家、政策制定者和人民怀有最大的敬意。